GLÁNDULA TIROIDES

GLÁNDULA TIROIDES

 Inspección                            

Palpación

Técnicas

Inspección:

Está orientada a buscar cambios en:

. La forma del cuello (adenopatías, bocio, lipomas, quistes o tumores). En este caso es muy importante la ubicación del aumento de volumen cervical pues nos orientará en el diagnóstico.

. La piel: signos vasculares, congestión venosa, cicatrices quirúrgicas, nevos, melanoma y radiodermitis. También puede verse el orificio externo de fístulas.

Debe examinarse la posición y movilidad de la cabeza en busca de espasmos musculares.

             

Palpación:

La palpación se lleva a cabo desde el frente o desde atrás del paciente, lo importante es que ambos lados deben ser palpados y comparados. La cabeza debe inclinarse levemente hacia delante para relajar los tejidos blandos.

La palpación en busca de adenopatías debe ser sistemática y se recomienda seguir un orden: desde los linfonodos submentonianos hacia los submandibulares, luego a lo largo de esternocleidomastoideo hasta el espacio supraclavicular, y desde ahí siguiendo el curso del nervio accesorio terminando en los grupos retroauricular y preauricular.

                       

                          

La palpación de la glándula tiroides se realiza desde atrás del enfermo, con los pulgares afirmados debajo de la nuca y los dedos restantes sobre la región tiroidea en lacara anterior del cuello. Es útil ubicar la posición del cartílago cricoides, ya que inmediatamente bajo él se encuentra el istmo tiroideo. En esta posición se indica al enfermo que degluta mientras se intenta delimitar los lóbulos tiroideos. La glándula asciende con los movimientos deglutorios.

                            

Finalmente debe palparse la tráquea, evaluar su movilidad en sentido lateral y su ubicación en la línea media (descartar desplazamientos).

Auscultación:

Debe realizarse cuando se sospecha tumor del cuerpo carotideo, aneurismas vasculares, estenosis carotidea o bocio hipertiroideo.

.Bocio

                                      

.Nódulos                                                  

.localización

        Captación

  .hipertiroidismo presentaciones síntomas

.Tiroiditis

          Subaguda

          Riedel

          Hashimoto

.Cáncer                                                                                    

CANCER DEL TIROIDES

.puede iniciar como nódulo solitario

.glándula dura, pétrea

.metástasis ganglios cervicales                 

.adheridos tejidos subyacentes

.ronquera

.compresión esófago o tráquea

Hipertiroidismo

.presentaciones ganglionares

.manifestaciones clínicas sistémicas

.triada enfermedad de graves:

   

    Hipertiroidismo

                         

         

            

    Exoftalmos

 

TIROIDITIS SUPURATIVA AGUDA

 

 .forma más rara

.dolor intenso

.inicio súbito

.disfagia, fiebre y escalofríos.

 

TIROIDITIS CRONICA

 La tiroiditis crónica o enfermedad de Hashimoto es un trastorno de la glándula tiroides común que puede ocurrir a cualquier edad, pero que se observa con mayor frecuencia en mujeres de mediana edad. Esta enfermedad es ocasionada por una reacción del sistema inmunitario contra la glándula tiroides.

La enfermedad comienza lentamente y pueden pasar meses o incluso años para detectarla. La tiroiditis crónica es más común en mujeres y en personas con antecedentes familiares de enfermedad de la tiroides. Afecta entre el 0.1 y el 5% de todos los adultos en los países del hemisferio occidental.

La enfermedad de Hashimoto en raras ocasiones puede estar asociada con otros trastornos endocrinos ocasionados por el sistema inmunitario. Esta enfermedad puede presentarse con insuficiencia suprarrenal y diabetes tipo 1. En estos casos, la afección se denomina síndrome autoinmunitario poliglandular tipo 2 (PGAII, por sus siglas en inglés).

Con menor frecuencia, la enfermedad de Hashimoto se presenta como parte de una afección llamada síndrome autoinmunitario poliglandular tipo 1 (PGA I), junto con:

. Insuficiencia suprarrenal

. Infecciones micóticas de la boca y las uñas

. Hipoparatiroidismo.

SÍNDROME TORÁCICO SUPERIOR

.costilla cervical, escaleno anterior, síndrome costoclavicular

.compresión: plexo braquial.

QUISTE TIROGLOSO

QUISTE TIROGLOSO

.Quistes congénitos

.localización

.situación en la línea media

. Maniobra de Hamilton

.Renitente, no doloroso, liso.                

                                    

     Quiste tirogloso                                                      Maniobra de Hamilton

Quiste y fistula bronquial

                

¿Qué es un quiste bronquial?

El quiste branquial es una tumoración del cuello de contenido líquido. Este tumor es congénito, es decir, que aparece desde el nacimiento, aunque puede hacerse evidente recién en la juventud o vida adulta. Es de naturaleza benigna. Se origina durante el desarrollo embrionario del cuello (es decir antes de nacer). También se llama "fístula de arco branquial".

¿Dónde se encuentra el quiste branquial?

El quiste branquial se ubica en la región lateral del cuello, por delante del músculo esternocleidomastoideo, que es el músculo más largo del cuello. Habitualmente en la mitad de camino entre la clavícula y la mandíbula, pero puede tener otras localizaciones en el cuello.

¿Cómo se percibe en el cuello este tumor?

Se palpa una masa blanda redondeada, que por lo general no duele, excepto durante los procesos de inflamación o infección aguda. A veces su única manifestación es un pequeño orificio supurante por encima de la clavícula, denominado "fístula branquial".

¿Todos los quistes branquiales son iguales?

No. El quiste branquial puede ser pequeño o grande, ubicarse superficialmente o en la profundidad del cuello. Casi siempre es de un solo lado.

¿A qué edad aparece?

Alrededor de la mitad de los casos de quistes branquiales aparecen antes de los 10 años de edad. También pueden aparecer en adultos jóvenes y en edades más avanzadas. Se da tanto en hombre como en mujeres.

Si es congénito ¿Por qué puede manifestarse recién en la edad adulta?

Un quiste branquial puede permanecer "silente", es decir que no se palpa fácilmente, no se ve, ni se infecta durante muchos maños. En ocasiones la primer manifestación se produce por una infección que puede ser tan banal como un catarro.

¿Cuál es el tratamiento del quiste branquial?

El tratamiento del quiste branquial es siempre quirúrgico. La cirugía consiste en la resección completa del quiste. Si existe además una fístula, se retira todo el trayecto hasta su finalización, Estos trayectos pueden llegar hasta la amígdala, que se incluiría en la resección. La cirugía se realiza a través de una incisión horizontal sobre alguna línea natural del cuello para que quede disimulada estéticamente. La intervención se realiza bajo anestesia general, demora aproximadamente 2 horas y el alta generalmente es en el mismo día de la cirugía. El posoperatorio es bien tolerado.

¿Qué sucede si no me opero?

En muchos casos el paciente no manifiesta complicaciones graves si no se opera. Sin embargo, un porcentaje de los casos evoluciona como una masa voluminosa que continua creciendo en la región lateral del cuello. Se pueden producir episodios agudos de infección y producir dolor. La infección da lugar a abscesos profundos de cuello, con consecuencias graves.

¿Qué posibilidad hay de que el quiste branquial sea maligno?

No existen quistes branquiales malignos. Sin embargo, el diagnóstico de certeza de un quiste branquial solo se obtiene por biopsia, es decir, luego de haber operado al paciente. En algunos casos ocurre que habiendo un tumor de cuello sin diagnóstico pero con sospecha de quiste branquial, se decida realizar la cirugía para obtener el diagnóstico definitivo y tener certeza que se trata únicamente de un quiste y no de un tumor maligno, vascular, etc.

¿Qué estudios se realizan en pacientes con sospecha de quiste branquial?

Los estudios complementarios que ayudan a definir el diagnóstico de quiste branquial son la ecografía cervical, tomografía computada de cuello con contraste y, eventualmente, una resonancia magnética nuclear de cuello. También puede ser útil realizar una punción con aguja fina para evacuar temporalmente el contenido y estudiarlo.

  

¿Existen otros tipos de quistes branquiales?

Las fístulas o quistes de primero y tercer arco branquial ocupan sólo un 10% de los casos. También son de resolución quirúrgica. Algunos de estos casos requieren mayor complejidad y las recidivas son más frecuentes.

     HIGRAMA QUISTICA

                    

 ¿QUÉ ES UN HIGROMA QUÍSTICO?

. Es una malformación congénita, que consiste en uno o más espacios linfáticos llenos de líquido, pudiéndose observar en recién nacidos sanos y con trastornos de tipo genéticos Higroma significa tumor líquido Representó un reto terapéutico desde sus primeras descripciones, a mediados del siglo XIX, por Wernher.

¿QUÉ ES UN HIGROMA QUÍSTICO?

. Los linfagiomas son masas benignas con quistes de diferentes tamaños y contenidos

. Microquistes: Menores de 1cm de diámetro

.Macroquistes: Mayores de 1cm de diámetro. Son menos invasivos, menos numerosos y más fáciles de remover

. Tanto los macroquistes como los microquistes pueden contener sangre y/o linfa

. Microquistes: más probablemente contengan sangre

. Macroquistes (higroma quístico): más comúnmente contienen linfa, representan el 90% de los linfangiomas de cabeza y cuello.

.

 ¿DÓNDE PUEDO ENCONTRAR HIGROMAS QUÍSTICOS?

. Cuello 60-75%

. Espacio cervical posterior (90%)

. Región submandibular

. Área subglótica

. Nuca

.Axila 20-75%

. Mediastino 3-10%

. Retroperitoneo 2%

.Otras 2%: Ingle, región escrotal

 ¿QUÉ TAN FRECUENTE ES Y EN QUIÉNES SE PRESENTA?

. 1-3: 50000 neonatos vivos

. Frecuencia similar en ambos géneros

. Se manifiesta al nacimiento 50-65% y el 80-90% antes de los dos años de edad. Ocasionalmente se puede presentar hasta los tres años de edad.

. GENERALIDADES

.Suele tener un comportamiento infiltrativo, no respeta fascias

 .Parte II ETIOLOGÍA

¿CÓMO SE FORMAN LOS HIGROMAS QUÍSTICOS?

. Sus ubicaciones guardan relación con la embriogénesis

.En el final de la 9ª semana comienza a desarrollarse el sistema linfático, análogamente al sistema venoso, para luego separarse del mismo y formar 5 sacos linfáticos: uno retroperitoneal simple y 2 pares cerca de la vena yugular y ciática respectivamente

. Se desarrollan a partir de los sacos linfáticos primarios

 ¿SE PUEDE ASOCIAR A OTROS PROBLEMAS?

. Con frecuencia a cromosomopatías

.Trisomía 13, 18 y 23

. Sd Klinefelter

. Parte DIAGNÓSTICO

 ¿CÓMO LO DIAGNOSTICO EN LA EDAD PRENATAL?

. Puede diagnosticarse con seguridad por ecografía en el 2º trimestre del embarazo

. Se identifica como una masa surgiendo del cuello posterior o lateral (Foto) y puede diferenciarse de otras causas

. Encefalocele posterior o meningocele occipital

. Mielomeningocele

. Teratoma quístico benigno

. Quiste subcoriónico placentario

. Edema de la nuca

. Hemangioma

. Teratoma

. Cordón umbilical

. Por un cráneo y columna íntegra, falta de componente sólido, posición constante respecto a la cabeza fetal y presencia de cavidad y septum dentro de la masa.

¿CÓMO LO DIAGNOSTICO EN LA EDAD PRENATAL?

. Disminución de alfafetoproteína y aumento de fosfatasa alcalina en suero materno

. Indispensable descartar otras patologías congénitas en el estudio ecográfico   

. Lesiones acompañantes

. Linfedema (69%)

. Hidrops (46%)

. Oligohidramnios (68%)

. Disminución o ausencia de movimientos fetales.

¿CÓMO LO DIAGNOSTICO EN LA EDAD POSTNATAL?

.Tumoración llena de líquido en el cuello o nuca

. Única o múltiple

. Tamaño variable

. Blanda

.Indolora

. Mal delimitado

. Fluctuante

. Lobulada

.Translúcida

. No adherida a tejidos profundos

. La piel que lo recubre puede ser delgada y azul

. Crecimiento lento y progresivo durante el 1er año de vida.

 ¿CÓMO LO DIAGNOSTICO EN LA EDAD POSTNATAL?

. Aumento de tamaño progresivo durante una infección respiratoria

. Puede causar insuficiencia respiratoria por compresión de la vía aérea

. Se deja transiluminar

. En algunas ocasiones hay hemorragia en su interior.

 ¿CÓMO LO DIAGNOSTICO EN LA EDAD POSTNATAL?

. Las técnicas de imagen sirven para evaluar su extensión y características

. Ecografía:

. Masas superficiales

. Quiste multilobulado septos de grosor variable

. Ecos por hemorragia o infección

. TC y RM:

.Multilocular, contenido líquido

. Reforzamiento de sus paredes con contraste por componente vascular.

 ¿A QUÉ OTRAS COSAS SE PUEDE PARECER?

. En el neonato

. Hemangiomas

. Quiste tirogloso

. Remanentes branquiales

. Teratoma quístico maduro

. En niños más grandes

. Linfadenitis

. Neurofibromas

.Tumores salivales

. Tumores tiroideos

. Neuroblastoma cervical

 ¿SE PUEDE TRATAR DURANTE LA VIDA PRENATAL?

. No es usual

. Podría interrumpirse el embarazo en los casos de síndrome letal conocido

. En los casos de alta probabilidad de obstrucción de la vía aérea por un higroma gigante, se podría recurrir a la cirugía intraparto ex útero (EXIT).

. Y DESPUÉS DE NACIDO EL NIÑO, ¿CÓMO SE MANEJA?

. Quirúrgicamente (resección completa por encima del 50% de los casos)

. Es posible hacer también drenajes con aguja fina, la mayoría de niños no suelen requerir más de dos drenajes. Discutido

. Entre los 4 – 12 meses de vida

. La compresión de las vías aéreas o las infecciones recurrentes pueden obligar a realizar la intervención en una edad más temprana

. Son preferibles las intervenciones repetidas múltiples del higroma residual a sacrificar estructuras vasculares o nervios

. Cefalosporinas de 1ª generación perioperatorias

. Y DESPUÉS DE NACIDO EL NIÑO, ¿CÓMO SE MANEJA?

. Para la mayoría de los pacientes no es necesario diferir la excusión

. Los quistes asintomáticos en prematuros o niños pequeños para la edad pueden esperar al crecimiento y desarrollo

. Los riesgos del manejo expectante son:

. Infección

. Crecimiento progresivo y desfiguración

. Extensión a áreas previamente no comprometidas

. Disfagia

. Obstrucción de la vía aérea

. Erosión de estructuras vasculares.

 ¿QUÉ COMPLICACIONES SE PUEDEN PRESENTAR CON LA CIRUGÍA?

.12.5 a 44% de los casos

. Lesión de estructuras nerviosas, especialmente recurrencia y diafragmática

. Infecciones

. Cicatrización anómala

. Hemorragia

.Recurrencia 12.5-52% (10-15% durante el 1er año POP)

. Mortalidad 2-20.8%

. DURANTE EL POSTOPERATORIO, ¿QUÉ SE HACE?

. Alimentar cuando el niño esté despierto y alerta (puede afectarse la deglución según la magnitud de la disección)

. Remover el dren puede tomar días o semanas y depende del volumen drenado diariamente.

. Parte PRONÓSTICO

¿CUÁNDO LES VA MAL A ESTOS NIÑOS?

. Diagnóstico en el segundo trimestre de gestación

. <13 semanas, cariotipo normal = Bueno

. <13 semanas, cariotipo anormal = Malo

. 14-29 semanas = De cuidado, malo

 . >30 semanas = Bueno

. Asociación con otras malformaciones

. Hidropesía fetal

 . Cromosomopatías

. Cuando no se puede resecar completamente o está comprometiendo estructuras vecinas.

TUMORES DEL CUERPO CAROTIDEO

  

El corpúsculo o cuerpo carotideo, como a algunos lo llaman, es un

Quimiorreceptor similar al cuerpo aórtico de color gris rosáceo de 3 a 4 mm de diámetro, que se encuentra situado en la adventicia de la parte posterior de la bifurcación de la carótida primitiva, con una cápsula propia y rica inervación vegetativa proveniente del simpático, el glosofaríngeo y el neumogástrico.

Los tumores del corpúsculo carotideo son muy poco frecuentes y por su origen se clasifican en el grupo de las neoplasias que se llaman quimiodectomas, es decir, un tumor originado en un quimiorreceptor, y fueron descritos por primera vez en 1743

Por  Von Haller, como paragangliomas acromafines. Son los más frecuentes de los quimiodectomas

La morfología celular de esta neoplasia es similar a la del cuerpo carotideo normal, pero a menudo las células tumorales son mucho más grandes, la mayor parte son tumores benignos, pero algunos.

Tortícolis:

. Congénitas o adquiridas

.significa cuello torcido

.rigidez anormal ECM

.limitación del movimiento