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sábado, 14 de julio de 2012

ANATOMÍA Y FISIOLOGIA DE LA GLANDULA MAMARIA




ANATOMÍA Y FISIOLOGIA DE LA GLANDULA MAMARIA



                      
La glándula mamaria es de origen ectodérmico y constituye la característica fundamental de los mamíferos, quienes alimentan a sus crías con el producto de su secreción, la leche. En casi todos los mamíferos la vida del recién nacido depende de la capacidad de su madre para amamantarlo, por lo tanto, una lactancia adecuada es esencial para completar el proceso de la reproducción y la supervivencia de la especie. En general la leche de una especie no permite asegurar la supervivencia de las crías de otra especie.


En la mujer, la glándula mamaria se encuentra en la estructura anatómica denominada mama. La histología de la glándula mamaria es prácticamente la misma en todas las especies: un parénquima glandular, compuesto de alvéolos y ductos, y un estroma de soporte. Cada célula alveolar se comporta como una unidad de secreción, produciendo leche completa, sintetizando y transportando desde el plasma sanguíneo las proteínas, grasas, hidratos de carbono, sales minerales, anticuerpos y el agua, que son los principales constituyentes de la leche. El proceso de síntesis y de secreción es similar en todas las especies. La composición química de la leche y la disposición anatómica del sistema de almacenamiento de la leche en la glándula mamaria varía en las diversas especies.

 Anatomía de la Mama
Las glándulas mamarias están presentes en ambos sexos. En el hombre se mantienen rudimentarias toda la vida, en cambio en la mujer están poco desarrolladas hasta antes de la pubertad, cuando empieza el proceso de maduración. El máximo desarrollo de estas glándulas se produce durante el embarazo y especialmente en el período posterior al parto, durante la lactancia.
Las mamas están situadas en la parte anterior del tórax y pueden extenderse en medida variable por su cara lateral. Su forma varía según características personales, genéticas y en la misma mujer de acuerdo a la edad y paridad. La mayor parte de la masa de la mama está constituida por tejido glandular y adiposo. Durante el embarazo y la lactancia el tamaño de la mama aumenta debido al crecimiento del tejido glandular.
La base de la glándula mamaria se extiende, en la mayoría de los casos, desde la segunda hasta la sexta costilla, desde el borde externo del esternón hasta la línea axilar media. El área superexterna de cada glándula se extiende hacia la axila y se denomina “prolongación axilar”. La cara profunda de la mama es ligeramente cóncava y se encuentra en relación con el músculo pectoral mayor, el serrato anterior y la parte superior del oblicuo externo del abdomen. La mama está separada de estos músculos por la aponeurosis profunda. Entre ambas hay un tejido areolar laxo denominado espacio retromamario, éste permite que la mama tenga cierta movilidad sobre la aponeurosis profunda que cubre al plano muscular.




                        
    La cara superficial de la mama está cubierta por piel. Aproximadamente en el centro de esta cara se encuentra el pezón que está en relación al cuarto espacio intercostal en la nulípara. La base del pezón está rodeada por una zona de piel híper pigmentada, de 2.5 cm. denominada areola. El pezón contiene numerosas fibras musculares lisas, en su mayoría de tipo circular, las que se contraen al estimularlo mecánicamente, originando la erección del pezón. La areola posee numerosas glándulas sebáceas, entre ellas es posible reconocer algunas que durante el embarazo y la lactancia determinan levantamientos de la piel de la areola, denominadas glándulas de Montgomery, éstas contiene estructuras histologías similares a la parte glandular d la mama y producen una secreción grasa que lubrica el pezón y la areola. Bajo la areola se ubican las dilataciones de los conductos galactóforos llamadas senos lactíferos, que acumulan leche y el niño debe exprimir al mamar.

                          
Estructura de la glándula mamaria
La glándula mamaria está formada por tres tipos de tejidos: glandular de tipo túbulo-alveolar, conjuntivo que conecta los lóbulos, y adiposo que ocupa los espacios ínter lobulares. El tejido celular subcutáneo rodea la glándula sin que exista una cápsula claramente definida, desde éste se dirigen hacia el interior numerosos tabiques de tejido conectivo. Estos tabiques constituyen los ligamentos suspensorios de la mama o ligamentos de Cooper.
                         

Un conjunto de quince a veinte lóbulos mamarios conforman la glándula mamaria, cada uno con su aparato excretor, que se abre en el pezón por medio de un conducto lactífero. Los lóbulos mamarios están constituidos por numerosos lobulillos que se encuentran unidos entre sí por tejido conectivo, vasos sanguíneos y por su sistema excretor, los conductos lactíferos.

                              
Los lobulillos están formados por diez a cien acinos, cada cual con su conducto excretor denominado conducto terminal. Los acinos están estructurados por un conjunto de células secretoras que producen la secreción láctea y conforman una cavidad a la cual vierten esta secreción, están rodeados de células mioepiteliales y capilares sanguíneos de singular importancia en el proceso de secreción y eyección de la leche.
El sistema de conductos lactíferos que vacía la glándula mamaria es el siguiente: el acino se vacía a través de un conducto terminal, el cual converge con sus congéneres para formar el conducto lobulillar, que recoge la secreción láctea de todos los acinos de un lobulillo. Los conductos lobulillares se reúnen para formar el conducto interlobulillar, que al unirse con otros conductos de éste tipo, forma el conducto lobular o segmentario, de mayor calibre que los anteriores, que se dirige al pezón y antes de llegar a él, bajo la areola mamaria, se dilata formando el seno lactífero, el que se angosta nuevamente al desembocar en el pezón.
Los conductos están revestidos por epitelio cuboides o cilíndrico. Por fiera de este epitelio, entre él y la membrana basal, existe una capa de células mioepiteliales muy ramificadas, que envuelven a los conductos y acinos. En los conductos de mayor tamaño el epitelio consta de dos o más capas de células que cerca del orificio externo del pezón se transforman en epitelio plano estratificado.



                            
La estructura de la glándula mamaria varía con la edad y es influenciada por el embarazo y la lactancia. Antes de la pubertad, la mama posee unos pocos conductos rudimentarios cubiertos en su interior epitelio plano y envuelto en tejido conectivo. Después de la pubertad, debido a la influencia de las hormonas ováricas, especialmente los estrógenos, los conductos se comienzan a ramificar y en sus extremos se forman pequeñas masas sólidas, esféricas, de células poliédricas, que constituirán los alvéolos. Durante el estado de reposo, el epitelio glandular está separado del estroma vascularizado vecino por una fina zona de fibroblastos, a través de los cuales no penetran vasos. Esta unión epitelio-estroma, posiblemente, ejerce un control sobre el paso de sustancias a las células secretoras. Los alvéolos activos sólo aparecen durante el embarazo, período en el cual, los conductos se ramifican y en su parte terminal se forma un lumen que aumenta de tamaño a medida que se va cargando de secreción.
Simultáneamente aumenta la cantidad de tejido adiposo y la irrigación de la mama. En las últimas semanas del embarazo la secreción adquiere características especiales y se denomina calostro. Algunos días después del parto aparece la verdadera secreción láctea, la que distiende los alvéolos que en ese momento están tapizados por una sola capa de células cilíndricas bajas. A medida que aumenta la cantidad de secreción, las células se aplanan, desapareciendo los espacios intercelulares o desmosomas. Durante el período de secreción el citoplasma de las células es basófilo, al microscopio electrónico se observan mitocondrias, lisosomas y ribosomas libres. Encima del núcleo, que se sitúa en la parte más basal de la célula, está el aparato de Golgi al que acompañan grandes vacuolas proteicas y lipídicas.
Después de la menopausia la glándula mamaria se atrofia y los elementos celulares de los alvéolos y conductos degeneran, y disminuyen en número.


EXPLORACIÓN DE LA MAMA ADULTA
 La anatomía de la mama femenina cambia según la edad, en vista de un desarrollo progresivo que se inicia en la pubertad y alcanza su apogeo en el momento de la lactancia, para posteriormente sufrir cambios regresivos en la menopausia y la senectud.

TÉCNICA DEL EXAMEN FÍSICO:
La mama es un órgano externo que puede explorarse clínicamente por inspección y palpación. Es conveniente practicar el examen en la fase posmenstrual y con iluminación adecuada.




Posición de la paciente:
El examen ha de ser a la vez estático y dinámico. La paciente de pie o sentada de frente  de perfil  con los brazos colgando en estado de relajación muscular  con las manos primero en las caderas y después sobre la cabeza pidiéndole que incline el tronco hacia adelante.
 La paciente en decúbito supino, con los brazos primero estirados y después levantados por encima de la cabeza para examinar la región submamilar. Para terminar, la paciente apoyará las manos en los hombros del examinador con los codos caídos, para facilitar al máximo el examen del hueco axilar.


      

Inspección:
Tres órdenes de signos
•          Volumen y asimetría
•          Retracción o abombamiento cutáneos
•          Ulceraciones, lesiones eccematiformes.

Palpación:
Debe practicarse en todas las direcciones:
Desplazando la mama
 Palpar la totalidad de la región
Movilizando la piel con respecto a la glándula mamaria y sobre todo con respecto al tumor.
Es esencial la investigación de datos como dolor mamario o mastodinia, secreción por el pezón, signos cutáneos, factores de riesgo personales y el curso de los síntomas.

Áreas ganglionares:
Para las cadenas supra y subclavicular, el encogimiento de los dos hombros permite examinarlas mejor. Las cadenas axilares se exploran con la paciente sentada con las manos apoyadas en los hombros o el examinador situado enfrente de ella. Deberán explorarse las paredes internas y externas, principalmente la parte inferior y la región retropectoral, orientándose siempre de acuerdo con la distribución anatómica del sistema                                                                              ganglionar regional.
        

INTERROGATORIO
Dolor mamario o mastodinia:

Uni o bilateral de localización muchas veces superoexterna con sensación de tensión mamaria o pinchazo. La relación del dolor con las reglas.


Secreción por el pezón:

Características de la secreción

Galactorreico o verdoso
 Si es espontánea
 Uni o bilateral
 Serosa o sanguinolenta.

Signos cutáneos:

Retracción del pezón

 Pérdida del perfil armonioso de las mamas (convexas, abombadas o cóncavas)
Lesiones eccematiformes.

Cabe precisar:

Progresión de los síntomas

 Rápido a lento
Aumento de volumen
La posible relación entre la sintomatología y el ciclo menstrual o algún traumatismo
 La existencia de otros signos como fiebre
 Alteración del estado general
 Si toma medicamentos como hormonas (estrógenos) o antidepresivos.



                    

                
Factores de riesgo:

Personales

 Número de embarazos
 edad de la primera gestación
 Lactancia
 Monarca
Edad de la menopausia
 Tratamientos hormonales
 Cirugías de mama (reporte patológico).
Familiares. Cáncer de mama (madre, hermanas).

Interrogatorio:
 Dolor mamario o mastodinia
Secreción por el pezón
Signos cutáneos
 Progresión de los síntomas
 Factores de riesgo personales y familiares.
Características de un tumor:

Consistencia blanda

 Elástica
 Renitente
Dura y granulosa
 Límites precisos o no
 Tamaño y movilidad
 Localización en relación a los cuadrantes
Sensibilidad.

Características de la secreción del pezón:

Color seroso

Agua de roca
Sanguinolento
 Galactorrea: blanquecino o verdoso
 La facilidad con que pueda salir y el cuadrante que da salida a la secreción.


Tumor mamario:

Es una inflamación, protuberancia o masa en la mama.

  
Las protuberancias mamarias tanto en hombres como en mujeres aumentan la preocupación sobre el cáncer de mama, aunque la mayoría de ellas no son cáncer.

Consideraciones

Tanto hombres como mujeres de todas las edades tienen tejido mamario normal. Este tejido responde ante cambio hormonal y, debido a esto, las protuberancias pueden aparecer y desaparecer.
        
Los tumores o protuberancias en las mamas pueden aparecer a cualquier edad:
Los bebés de ambos sexos pueden presentar protuberancias mamarias a raíz de los estrógenos de sus madres cuando nacen. La protuberancia por lo general desaparecerá por sí sola a medida que el estrógeno desaparezca del cuerpo del bebé.
Las niñas pequeñas usualmente desarrollan "brotes mamarios" que aparecen justo antes del comienzo de la pubertad. Estas protuberancias pueden ser sensibles y son comunes hacia los 9 años, pero pueden aparecer hasta a los 6 años de edad.
Los adolescentes varones pueden desarrollar masas o agrandamiento de las mamas debido a los cambios hormonales que se presentan a mediados de la pubertad. Aunque esto puede ser angustiante para los niños, estas masas o protuberancias casi siempre desaparecen por sí solas al cabo de unos meses. 
   
  Toda mujer está expuesta a sufrir un cáncer de mama pero no todas sufren el mismo    riesgo.

Causas:
Las masas o protuberancias en una mujer son usualmente ocasionadas por cambios fibroquísticos, por fibroadenomas y por quistes.
Los cambios fibroquísticos corresponden a mamas con protuberancias y dolor. Los cambios mamarios fibroquísticos no aumentan el riesgo de cáncer de mama. Los síntomas generalmente son peores poco antes del período menstrual y luego mejoran después de que éste se inicia. 
            
Los fibroadenomas son masas no cancerosas que se sienten como caucho y se mueven con facilidad dentro del tejido mamario y, al igual que los cambios fibroquísticos, ocurren más frecuentemente durante los años reproductivos. Por lo regular, no son sensibles. Excepto en raras ocasiones, no se vuelven cancerosos posteriormente. Un médico puede sentir durante un examen si una masa es un fibroadenoma; sin embargo, la única forma de estar seguro es extirpándola o practicándole una biopsia.
Los quistes son sacos llenos de líquido que a menudo se sienten como uvas blandas y algunas veces pueden ser sensibles, especialmente justo antes del período menstrual.
           Otras de las causas de las masas o tumores en las mamas son:
Cáncer de mama.
Lesión: algunas veces, cuando la mama está muy amoratada, habrá una acumulación de sangre que se siente como una masa. Estas masas tienden a mejorar espontáneamente en cuestión de días o semanas. Si no mejoran, es posible que el médico tenga que drenar la sangre.
Lipoma: una acumulación de tejido adiposo.
Quistes lácteos (sacos llenos de leche) e infecciones (mastitis), que pueden llegar a convertirse en un absceso. Estas dos situaciones se presentan típicamente si usted está amamantando o ha dado a luz recientemente Cuándo contactar a un profesional médico

            Consulte con el médico si:
La piel en la mama aparece con depresiones o arrugas (como la cáscara de una naranja)
Encuentra un nuevo tumor o masa mamaria durante el autoexamen mensual de mamas.
Presenta hematoma en las mamas sin haber experimentado ninguna lesión.
Presenta secreción del pezón, especialmente si ésta es con sangre y de color rosáceo (sanguinolenta).
El pezón aparece invertido (hacia adentro) y normalmente no lo ha estado.
            
         También consulte si usted:
Es una mujer de 20 años o más y desea orientación sobre la forma de realizar un autoexamen de mamas.
Es una mujer de más de 40 años y no se le ha realizado una mamografía en el último año.

            Le pueden hacer preguntas de la historia clínica como las siguientes:
¿Cómo y cuándo notó por primera vez el tumor?
¿Tiene otros síntomas como dolor, secreción del pezón o fiebre?
¿Dónde está localizado el tumor?
¿Se practica el autoexamen de mamas y este tumor es un cambio reciente?
¿Ha tenido algún tipo de lesión en la mama?
¿Está tomando hormonas, medicamentos o suplementos?
      
             
                                
              Las siguientes son medidas que el médico puede tomar: 
Ordenar una mamografía para buscar cáncer o una ecografía de las mamas para ver si el tumor es sólido o es un quiste
Usar una aguja para extraer el líquido de un quiste, el cual se examinará bajo un microscopio para buscar células cancerosas
Ordenar una biopsia de mama
Estudiar cualquier secreción del pezón bajo el microscopio.
   
               El tratamiento de una masa o tumor en las mamas depende de la causa:
Las masas sólidas a menudo se extirpan quirúrgicamente. Los quistes se pueden drenar en el consultorio médico. Si el líquido extraído es transparente o verdoso y la protuberancia desaparece después de drenarse, no se necesita tratamiento adicional.  Si la protuberancia no desaparece o reaparece, generalmente se extirpa con cirugía.  
Las infecciones de las mamas se tratan con antibióticos.
Si le diagnostican un cáncer de mama, usted analizará las opciones cuidadosamente y a fondo con el médico.






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