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sábado, 18 de agosto de 2012

EXAMEN DE VASOS SANGUÍNEOS PERIFÉRICOS


EXAMEN DE VASOS SANGUÍNEOS PERIFÉRICOS





Trastornos Venosos:
Venas varicosa:
 El diagnostico es evidente por simple observación o por el aumento de la pigmentación en la piel con edema, cuando se descubran venas varicosas debemos:
- observar el trayecto de las vías venosas  que podemos determinar mediante la prueba de Chats.
-debemos observar si existen signos de estasis venosa suficiente para perturbar la circulación de la extremidad.
- investigar si las válvulas de las venas que comunican son permeables o no que lo detectaremos usando la prueba de Trendelenburg (vaciamos la vena elevando la extremidad inferior, luego colocamos un torniquete que comprima la parte proximal del muslo y pedimos al paciente que se ponga de pies, en caso de que las válvulas venas comunicantes sean permeables todo el sistema safena interno será colapsado)
- y por ultimo  buscamos a ver si hay signo de tromboflebitis profunda de vieja fecha, esto lo realizamos mediante la prueba del torniquete comparativo o prueba de Perthes.(se indica al paciente que ande y observamos las venas varicosas, luego se aplica un torniquete en la parte alta del muslo bien apretado como para que se impida el flujo de sangre hacia abajo, y se pide al paciente que ande de nuevo, si las varicosidades por debajo del torniquete desaparecen las venas profundas son normales, si no desapararecen sino que se alteran mas entonces las venas profundas están defectuosas.)
















Trastornos Arteriales:

Arteriosclerosis:
Endurecimiento de arterias de mediano y gran calibre. La arteriosclerosis por lo general causa estrechamiento (estenosis) de las arterias que puede progresar hasta la oclusión del vaso impidiendo el flujo de la sangre por la arteria así afectada.



 


Tromboangitis obliterante:
Los vasos sanguíneos de las manos y de los pies se afectan especialmente, estrechándose o resultando completamente bloqueados. La edad promedio cuando los síntomas comienzan es alrededor de los 35 años. Las mujeres y los adultos mayores resultan afectados con menor frecuencia.
La tromboangitis obliterante afecta casi siempre a los hombres entre 20 y 40 años de edad que tienen antecedentes de fumar o mascar tabaco en forma excesiva. Sólo 1 de cada 10 pacientes es una mujer.

 


Fenómeno de Raynaud: es una afección en la cual las temperaturas frías o las emociones fuertes causan espasmos vasculares que bloquean el flujo sanguíneo a los dedos de las manos y de los pies, las orejas y la nariz.

Determinación del sistema afectado:
  -sistema safena interna
   -sistema safena externa
   -ambos
  -prueba de Schwartz.
 


Factores que favorecen la formación de un trombo:
  -viscosidad
  -integridad del endotelio
  -Estasis.

Determinar presencia de signos de estasis venosa(congestión venosa):
   -pigmentación
  -edema
   -induración
   -Ulceración
   -Frecuentemente:
               - epidermofitosis
                - Cambios eccematosos.

                       

Tromboflebitis aguda:
-Presencia de trombos dentro de las venas, que ocasionan una obstrucción en la circulación de la sangre por ellas, pudiendo inflamarse el área afectada.
-El grado de la inflamación puede variar.
-Clínica:
-Hinchazón
-Enrojecimiento
-Calor y sensibilidad en el lugar.


Tromboflebitis iliacofemoral aguda flegmasía alba dolens:
-inicio brusco
-dolor intenso
-hinchazón de toda la extremidad
-la piel se puede variar desde palideza a cianosis
-en formas más extremas se puede parecer a la embolia arterial aguda.

Arteriosclerosis obliterante:
-causa más común de insuficiencia circulatoria periférica
Evolución gradual. Evitar complicaciones
-claudicación intermitente
-Atrofia de la pierna

-Piel lisa y brillante. Ausencia de vello
-alteraciones ungueales gruesa, irregular
-palidez de la piel-extremidad inferior al elevarla cianosis al colgarla
-Pulsos normales. Disminuidos. Desaparecidos
-disminución temperatura
-si hay ulcera: superficial seca, poco dolorosa.



EXAMEN DEL ANO Y RECTO


Examen del Ano y Recto
Región Ano-Rectal




El intestino proviene de una de las tres capas embrionarias llamado mesodermo y la piel del ectodermo, la unión de estas dos capas forman la línea pectínea. Cuando esta unión no se lleva a cabo se producen anomalías congénitas como Ano Imperforado.

Inspección

 Aquí observamos:
 de heces
 Pliegues
 Excoriaciones y laceraciones                                                
 Excrecencias verrugosas
 Apéndices hemorroidales
 Fístulas

También se le indica al paciente que haga algún tipo de esfuerzo como toser o pujar.

 Palpación
 -Zona piloridad y fosas isquiorectales
- Induraciones
- Edema
 -Dolor


 Tacto Rectal: Es una exploración médica útil para el diagnóstico o para la detección precoz de algunas patologías de la región pélvica. Consiste en la exploración de las estructuras anatómicas que forman el aparato genitourinario y digestivo inferior tanto de hombres como de mujeres, mediante la palpación digital realizada introduciendo un dedo a través del esfínter anal. Es especialmente útil en patología de próstata o del extremo distal del tracto digestivo, así como para la evaluación de la presencia de fecalomas.


 Técnicas de exploración:

El paciente puede adoptar diferentes posiciones como anteriormente mencionamos en el tema de los genitales:
 -Posición decúbito supino
- Posición decúbito lateral
- Posición genupectoral

Estas posiciones comprometen la intimidad y el pudor del paciente, pero son necesarias para la exploración física, por lo que debe existir una buena confianza entre médico y paciente. En la mayoría de las ocasiones el paciente debe ser ayudado por el médico y personal auxiliar de enfermería.

 El médico se coloca siempre unos guantes, generalmente de látex o vinilo, y lubrica el dedo índice con vaselina, crema de glicerina, con o sin anestésico, para producir la menor molestia posible al paciente.

 Con ambas manos enguantadas se separan las nalgas para visualizar el ano, la piel perianal y sus alrededores (región sacrococcígea, nalgas, base del escroto). En la inspección se pueden visualizar: fisuras, ulceraciones, orificios de fístulas, abscesos, hemorroides externas, trombosadaso no, tumoraciones anales y perianales, lesiones neoformativas y hemorroides prolapsadas. Es importante visualizar la existencia de signos recientes de sangrado de alguna de las lesiones citadas.

 Previamente y sin lubricante se palparán las áreas, perineal y sacrococcígea, buscando la existencia de masas, induración y fluctuación. Posteriormente, tras aplicación de abundante lubricante en el dedo y depositar parte en el orificio anal, se apoya la yema del dedo en la comisura anterior del orificio. Se realiza habitualmente con el segundo dedo de la mano dominante y se presiona firme y cuidadosamente para vencer la resistencia del esfínter y lentamente a través del canal anal se introduce hasta el máximo posible en la ampolla rectal. En ocasiones con fisuras anales muy dolorosas no es posible ni recomendable llevarlo a cabo. La profundidad máxima alcanzada depende de la longitud del dedo del médico, de la constitución física del paciente y de su grado de relajación muscular, pudiendo llegar a 10 cm y la inserción efectiva estudiada de unos 7,5 cm. Durante el tacto se debe examinar circunferencialmente la mucosa rectal y el canal anal, valorando zonas de induración, tumefacción y fluctuación, irregularidades, excrecencias y estenosis. Durante el tacto rectal se pueden localizar estructuras vecinas: próstata, cuello uterino, y fondo de saco de Douglas. Tras finalizar el tacto rectal se debe visualizar en el dedo utilizado la existencia de restos hemáticos u otros restos asociados.

 En el hombre se palpa la próstata, específicamente:
-Surco medio
-Surcos laterales
-Superficie
-Consistencia
-Vesícula seminales

 Clasificación de los Abscesos Perianales:

En términos generales, el Absceso es una acumulación de Pus causada por infección bacteriana. La bacterias que invaden el organismo son atacadas por los Glóbulos Blancos con objeto de reducir el pus, el cual se elimina a través de la piel.

 Localización:
-Perianal del margen
-Isquiorrectales
-Interesfinterianos
-Supraelevadores
-Submucosos
-En herradura

 Regla de Goodsall: Es una guía para hallar el orificio interno de una fístula lo cual es esencial para la elección del tratamiento quirúrgico. Trazar una línea imaginaria transversal que pase por el centro del orificio anal, los orificios externos y anteriores a la línea siguen un trayecto radial hacia la cripta afectada. En los orificios externos posteriores a la línea la fístula sigue una curva y penetra en el conducto anal a la altura de la línea media posterior.

Lesiones Ano-Rectal:

Hemorroides: Son venas que se desarrollan en la zona perineal, esto es alrededor del ano y/o en su interior, a partir de una gran red de venas llamadas por algunos autores almohadillas que se encuentran en la zona más declive de la pelvis.
Esta venas que se desarrollan son iguales al resto de las otras venas del cuerpo humano, desde esta zona tienen que enviar la sangre venosa hacia arriba, en sentido ascendente, acción que por la ubicación en la que se encuentran no es tan sencilla porque tienen que vencer todas las presiones que reciben en sentido opuesto, generadas por distintas causas en el mismo organismo y potenciadas por el efecto de la gravedad; de esta manera se produce un retardo y rémora en la circulación venosa que conlleva a la dilatación progresiva de las venas que en esta zona se las denomina hemorroides.









                                                                 
Estas se producen cuando la sangre presiona demasiado las paredes de las venas del recto, haciendo que se dilaten o incluso que se rompan.
Este aumento de presión puede deberse a varios factores ej:

-Constipación
- Esfuerzos defecatorios
-Períodos prolongados en posición de pie
 -Periodos prolongados sentados en butacas
 -Embarazos
 -Ingesta de condimentos picantes, etc.

Hay distintos tipos de hemorroides (externas, internas y mixtas), y a su vez las internas se clasifican en cuatro grados, que son muy importantes para el médico especialista  a la hora de determinar un tratamiento y un eventual pronóstico.


 

Signos y Síntomas:
Sangrado: hay veces que las venas se rompen y se evidencia la presencia de sangre roja rutilante al higienizarse o a modo de gota que se escurre a través del ano.
Picazón
Secreción: en determinadas situaciones se observa la presencia de un líquido pegajoso y gomoso como moco que humedece la zona anal.
Prolapso: generalmente se lo identifica como un bulto en la zona del ano que se acentúa cuando hace fuerza para defecar.
Dolor: Las hemorroides duelen cuando se inflaman (fluxión), cuando se prolapsan y cuando se trombosan.
Tratamiento
Para la enfermedad hemorroidal hay tres tipos de tratamientos:
Médico: Higiénico, dietético  y farmacológico.

Prurito Anal:
La piel que rodea al ano es sensible y, por tanto, cualquier situación que produzca suciedad y humedad puede dar lugar a picor.
El prurito o picor anal es la picazón de la piel de alrededor del ano. Con el tiempo puede extenderse también hacia la vulva o el escroto.
No se trata de una enfermedad sino de un síntoma. Es un problema más frecuente en los hombres.
Las causas son muchas y variadas, pero el denominador común es la filtración de heces hacia dicha zona.

Ano Imperforado:
Es un defecto congénito (presente al nacer) en el cual hay ausencia u obstrucción del orificio anal.

El ano imperforado puede ocurrir de varias maneras: el recto puede terminar en una bolsa ciega que no se conecta con el colon o puede tener aberturas hacia la uretra, la vejiga, la base del pene o el escroto en los niños o la vagina en las niñas. Es posible que presente una condición de estenosis (estrechamiento) o ausencia del ano.
El problema es causado por el desarrollo anormal del feto y muchas formas de ano imperforado están asociadas con otras anomalías congénitas. Es una afección relativamente común que ocurre en más o menos 1 de cada 5.000 bebés.

Fisura Anal:

Es un desgarro en la mucosa del ano, por debajo de la línea dentada, la cual generalmente causa dolor intenso al defecar, sangrado y ardor. La mayoría de las fisuras anales ocurren en la línea media posterior del ano, mientras que entre 10% y 15% de los casos ocurren en la línea media anterior. Muy rara vez ocurre una fisura anal fuera de la línea media. Muy frecuentemente se confunde con hemorroides, aunque la principal característica de la fisura anal es el dolor intenso que genera temor para evacuar. El paciente lo refiere como dolor rectal y manchado con sangre fresca del papel sanitario.


 


Absceso Isquiorrectal:

 

Absceso de la fosa isquiorrectal, es decir, se produce en el espacio comprendido entre el hueso Isquion de la pelvis y la parte adyacente del Intestino, el ano, o, con menor frecuencia, el recto. El absceso produce dolor, tumefacción local y extremada sensibilidad. El absceso Isquiorrectal requiere tratamiento quirúrgico. 

Fistula Anal:
Es una conexión anormal entre la superficie interna del canal anal y la piel que rodea la región perianal. La operación de una fístula es un procedimiento electivo, por lo general a causa de la incomodidad de un tracto que drena heces.

Prolapso Rectal:
Es la protrusión (avanzamiento anormal de una parte, tumor u órgano, por aumento de volumen o por una causa posterior que lo empuja) del recto a través del ano. El prolapso rectal hace que el recto se invierta, de tal forma que desde el ano se ve el revestimiento mucoso como una prolongación de tejido de color rojo oscuro, húmedo y con forma de dedo.
Se asocia generalmente con las siguientes afecciones:
-Estreñimiento
-Fibrosis quística
-Desnutrición y malabsorción (como en la celiaquía)
-En niños Parasitosis-Oxiuriasis (enterobiasis)
-Lesión previa en el ano o en el área pélvica
-Triquinosis (tricuriasis)


Ceno Pilonidal (Enfermedad del Jeep):
Conocido también como sinus pilonidal, fístula sacrocoxígea, o quiste sacro, es un quiste próximo al pliegue interglúteo, entre las nalgas, que frecuentemente contiene piel y restos.
  
Pólipos Rectales: 
Se define como una protrusión o excrecencia sobre la superficie de la mucosa del intestino grueso. Aunque la mayoría son asintomáticos y se descubren al realizar pruebas de detección precoz del cáncer rectal o constituyen hallazgos casuales en estudios diagnósticos rectocolónicos practicados por otros motivos, su verdadero interés radica en su importante prevalencia y su estrecha relación con el cáncer rectal.
 

Adenoma Velloso:
Formado por procesos digitiformes o papilares constituidos por tejido conectivo recubierto de células epiteliales. Suele ser más voluminoso que los adenomas tubulares y sésiles en la mayoría de los casos. El adenoma velloso, por su histología y mayor volumen es el que mayor potencial de malignidad posee.

Carcinoma Rectal:
Es un carcinoma maligno que abarca toda la zona colo-rectal del intestino grueso y se desarrolla primeramente en el colon, a partir de la formación de pólipos benignos adenomatosis o displasias.

Carcinoma del Ano:
El cáncer del ano es a menudo una enfermedad curable. Los tres factores principales de pronósticos son el sitio (el canal anal en oposición a la piel perianal), el tamaño (los tumores primarios menores de 2 centímetros tienen un mejor pronóstico) y la diferenciación (los tumores bien diferenciados tienen un pronóstico más favorable que los tumores con diferenciación precaria).

El cáncer del ano es una malignidad poco común, que representa sólo un pequeño porcentaje (4%) de todos los cánceres del tracto digestivo inferior. Algunas pruebas clínicas han evaluado el papel de la quimioterapia, la radioterapia y la cirugía en el tratamiento de esta enfermedad.




domingo, 12 de agosto de 2012

EXAMEN DE LAS EXTREMIDADES


Examen de las Extremidades



          










Las enfermedades de las extremidades pueden ser peculiares de una de ellas, o solamente expresión de enfermedad general. Su multiplicidad hace que el examen tenga gran importancia.

Extremidad Superior

Posición
El paciente debe estar sentado, completamente descubiertos hombros y brazos, estos últimos algo pendientes.

Inspección
Compárense los brazos en busca de asimetría, deformidades, atrofia o hinchazón. Obsérvese el color de la piel; indáguese en ambas superficies la presencia de manchas de cualquier tipo y vigílese el estado de las uñas. Durante esta parte del examen hay que contar los dedos para que no pase inadvertida la ausencia de uno, una sindactilia o polidactilia congénitas.

Palpación
Las arterias radial y cubital pueden palparse inmediatamente por dentro de las apófisis estiloides radial y cubital respectivamente, en la superficie ventral de la muñeca. La prueba de la compresión es excelente para comprobar la permeabilidad, y el flujo de sangre por estos vasos.

La arteria humeral se percibe en la parte interna del tercio medio del brazo y en la parte media del espacio antecubital. La arteria axilar se percibe sobre todo en la vértice de la axila estando el brazo en abducción de 90˚ con la escápula.
Pálpense las palmas de las palmas y obsérvense su temperatura y humedad. Indíquese ahora al paciente que mueva su brazo para desplazar las articulaciones de muñeca, codo y hombro.

Arteria Radial

 
   


Arteria Humeral

 
        

Extremidad Inferior

Posición
Las piernas deben examinarse en ambas posición, de pie y acostado.

Inspección
Obsérvese primero la piel; vigílese su color e investíguese la presencia de úlceras o pigmentación. Sepárense los dedos de los pies para observar los espacios interdigitales en busca de epidermofitosis. Tiene gran importancia el color de la piel estando el pie elevado, horizontal y en declive. Examínese al paciente estando de pie en busca de dilataciones varicosas.
El edema se descubre por la cavidad que queda después de comprimir fuertemente con la punta del dedo el tejido contra la cara interna de la tibia inmediatamente por edema encima del tobillo.

Palpación
Compárense las temperaturas de la piel del pie, parte baja de la pierna y muslo. Búsquense las pulsaciones de las arterias femoral, poplítea, tibial posterior y pedia. La arteria femoral se palpa a mitad del camino entre la espina iliaca anterosuperior y la sínfisis del pubis. La arteria poplítea se palpa en el espacio poplíteo, profundamente entre los tendones. La arteria pedia se percibe a mitad de camino entre el tobillo y la base de los dedos. La arteria tibial anterior puede percibirse por fuera del tendón del extensor largo del dedo gordo, a mitad de camino entre los maléolos.

Arteria Poplitea
 
      

Arteria Tibial Posterior
     


La Mano Infectada
La mano está muy expuesta a la invasión bacteriana. Los traumatismos suelen ser causa de la mayor parte de infecciones, pero en muchos casos no ha habido herida manifiesta. Algunas infecciones de la mano constituyen entidades clínicas peculiares, pero todas pueden agravarse por la complicada anatomía de la región.

Signos Básicos de Inflamación
A los signos clásicos de inflamación, tumor, dolor, calor, y rubor, hay que añadir la pérdida de función; todos ellos existen en la mano infectada. Deberían vigilarse en todas las infecciones de la mano, la presencia o ausencia de linfangitis, manifestada por líneas rojas que se dirigen hacia arriba en la superficie volar del brazo, y la presencia o ausencia de adenitis en las regiones epitroclear o axilar.

Cuadro Particulares

Panadizo
Se trata de una inflamación supurada aguda limitada a la pulpa de la punta del dedo. La infección suele llegar a esta región cerrada por una punción o una herida sin importancia.

 
         

Paroniquia
Esta infección suele iniciarse en la piel de una uña. Hay hinchazón y enrojecimiento de la piel alrededor de los lados y la base de la uña, que tiene color rojo, esta inflamada y muy dolorosa.
       
          
Ántrax de la Mano
Se presenta en la superficie vellosa del dorso de la mano o de los dedos. El aspecto del ántrax es inconfundible. Hay un núcleo necrótico central del cual sale pus por varias aberturas. Está rodeado de una zona violácea, más allá de la cual hay un anillo de induración y enrojecimiento.
 
                       
Infecciones por Mordeduras Humanas
Los microorganismos de la boca producen infecciones anaerobias pútridas progresivas. A menos que se descubran y traten de inmediato, una herida sin importancia puede causar la pérdida de la mano o del brazo por celulitis anaerobia gangrenosa invasora.
                               

Tenosinovitis
Es una inflamación de la membrana sinovial que recubre un tendón, provocada por la existencia de depósitos de calcio, distensiones o traumatismos repetidos, concentraciones elevadas de colesterol plasmático, artritis reumatoide, gota o gonorrea.
 
              


Infección del espacio palmar medio
La temperatura suele estar elevada hasta 39.5 ó 40˚C. El paciente quizá inquieto y muy irritable. La palma de la mano está muy dolorosa, con la concavidad desaparecida.


Lesiones Diversas de las Extremidades

Polidactilia (Dedos Supernumerarios)
Esta anomalía congénita se caracteriza por la presencia de dedos suplementarios en manos o pies. Tiene tendencia a ser familia. El diagnóstico se establece por simple recuento del número de dedos.
 


Contractura de Dupuytren
Este estado muy particular se caracteriza por contractura en flexión, generalmente del dedo medio o anular, con engrosamiento de la aponeurosis palmar por encima de los tendones de los dedos afectados.

Dedo en Martillo (Dedo Caído)
Esta lesión resulta de una hiperflexión brusca y violenta de la punta del dedo, como por ejemplo cuando una pelota de béisbol pega en dicha punta. El tendón extensor se desgarra, de manera que el paciente no puede extender la última articulación interfalángica.
 
               

Ganglio
Se trata de un acumulo de líquido mucinoso en un saco de pared muy fina unido a una articulación o una vaina tendinosa. Se observa sobre todo en el dorso de la muñeca. Cuando se flexiona intensamente la articulación, el quiste resulta más manifiesto. Es liso, y está rodeado por una cápsula.

Contractura Isquémica de Volkmann
Una lesión de la extremidad superior puede ir seguida de contractura deformante en flexión si el riego sanguíneo ha sido dificultado por el edema. Los dedos tienden a estar flexionados, pero pueden extenderse parcialmente si se flexiona la muñeca.

Bursitis del Olécranon
Es fácil de reconocer en forma de hinchazón constante y dolorosa por encima del olecranon. Si se produce infección secundaria, la piel que lo recubre está caliente y roja.

Escápula Alada
Las lesiones del nervio del serrato mayor producen parálisis de este músculo. Pueden demostrarse haciendo que el paciente ejerza presión contra la pared teniendo la mano extendida. Entonces la escápula tiende a separarse de la pared torácica a modo de ala.


Epidermofitosis
Las manifestaciones más corrientes de esta enfermedad tan frecuente son el engrosamiento de la piel entre los dedos de los pies que se vuelve blanda y blanquecina, una erupción escamosa de la piel de la planta del pie y pequeñas vesículas cutáneas profundas. El síntoma fundamental es el escozor intenso.

Uña encarnada
La uña encarnada sólo se produce en el dedo gordo del pie. Las partes blandas hacen presión sobre el borde curvo de la uña y se vuelven rojas, hinchadas e infectadas. Es frecuente la presencia de granulaciones y exudación fétida.

Hallux valgus
El aspecto es característico porque el dedo gordo del pie esta girado hacia afuera. Cuando la bolsa que recubre el primer metatarsiano se inflama, dícese que un “juanete hinchado”.


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